Em função do uso de Polimixina ter aumentado significadamente nos últimos anos por causa do aumento da multirresistência bacteriana, devemos saber:

1) Nos guidelines que os laboratórios de microbiologia seguem (CLSI, EUCAST e Nota Técnica ANVISA 2010) a determinação da susceptibilidade a Polimixina é realizada obrigatoriamente pelo método de referencia "microdiluição em caldo" que até a atualidade ainda não foi definido com referencia para as Polimixinas(1). Porém, este não é o método usado de rotina pelos laboratórios.

2) O teste de susceptibilidade é agora um grande desafio, uma vez que as infecções humanas por bactérias gram-negativas resistentes a Polimixinas estão associadas a maior mortalidade dos pacientes (1). As dificuldades na realização do teste de susceptibilidade as polimixinas é diversa, incluindo a fraca difusão de polimixinas em Agar, as propriedades catiônicas inerentes das polimixinas, a ocorrência de heteroresistência a Polimixina em muitas espécies e a falta de um método de referência definido que tenha comparações confiáveis com testes comerciais.

3) Por essa razão os guidelines neste momento, determinam o uso de microdiluição em caldo para: Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa e Acinetobacter spp (2), inclusive RETIRANDO este ano a opção de testar Polimixina em Pseudomonas aeruginosa como fazemos há anos de rotina. 

4) No que diz respeito ao uso de metodologias automatizadas (Vitek Biomerieux, Microscan BC e BD Phoenix Becton Dickinson)  ou fitas de gradiente de concentração (Ex:Etest, entre outros) para a detecção de resistência a Polimixina nenhuma delas tem boa correlação com o método de microdiluição em caldo, revelando percentuais de erros para FALSA SENSIBILIDADE que podem chegar a 32% para o Etest, 30% para o Vitek, 15% para o Phoenix e 25% para o Microscan(1).

5) Portanto, recomendo fortemente que ao receberem um resultado de teste de susceptibilidade por metodologia automatizada ou por fita de gradiente de concentração, onde seja IMPRESCINDÍVEL o uso de Polimixina em função de multirresistência e este resultado esteja descrito como SENSÍVEL, precisaremos levar em conta que pode ser um erro metodológico e avaliar a possível falha terapêutica com a correlação da evolução clinica e enviar o isolado para algum laboratório de referencia que faça a microdiluição em caldo. 

6) Nos casos onde o resultado é RESISTENTE a Polimixina, normalmente este resultado se confirma por Etest, e esta tem sido nossa conduta no momento. 

6) Soluções a caminho: Ainda não há disponível no Brasil a microdiluição em caldo para uso em comercial em grande escala (alguns fabricantes já estão testando opções), a metodologia de diluição em Agar tem excelente correlação com a metodologia padrão e esta deve chegar mais rápido ao mercado nacional, onde poderemos confirmar a resistência a Polimixina e também realizar o rastreamento epidemiológico de admissão. 

Referências: 

1) Poirel L, Jayol A, Nordmann P. 2017. Polymyxins: antibacterial activity, susceptibility testing, and resistance mechanisms encoded by plasmids or chromosomes. Clin Microbiol Rev 30:557–596.

2) www.eucast.org/fileadmin/src/media/PDFs/EUCAST_files/General_documents/Recommendations_for_MIC_determination_of_colistin_March_2016.pdf

3) ROJAS, Laura J. et al. Colistin Resistance in Carbapenem-Resistant Klebsiella pneumoniae: Laboratory Detection and Impact on Mortality. Clinical Infectious Diseases, p. ciw805, 2016.

Por Pedro F. Del Peloso - Gerente de Microbiologia e Biologia Molecular do Richet Medicina & Diagnóstico | CRBio 7.160/02