A cardiologia nuclear está ligada à abordagem da fisiologia cardiovascular, abrangendo na atualidade metabolismo, inervação, perfusão miocárdica, função e sincronismo ventricular. É possível detectar precocemente alterações fisiopatológicas cardiovasculares, possibilitando intervenções que possam interromper ou reverter a condição de doença antes que alterações estruturais se estabeleçam de forma definitiva, evolutiva e irreversível.
A cintilografia de perfusão miocárdica (CPM) com a injeção de radiofármacos, especialmente ao sestamibi-Tc99m, associada ao teste ergométrico (TE) ou à administração de vasodilatadores coronários é um método bem estabelecido para o diagnóstico e estratificação de risco da coronariopatia obstrutiva (DAC) objetivando orientar o manejo clínico mais efetivo do paciente dentro do processo de decisão médica.
Atualmente, a CPM se integra a outras técnicas de imagem cardiovascular não invasiva, como especialmente com o escore de cálcio e angio-TC de coronárias, a ecodopplercardiografia, a PET e a ressonância magnética (RM) cardíaca, na caracterização do risco e da expressão funcional da doença aterosclerótica.
Destacam-se como aspectos de grande relevância e considerados de importância primordial para a modalidade:
• A obtenção de variáveis e parâmetros fundamentais para a caracterização prognóstica incremental na DAC. Das formas de estresse ou estímulo associadas à CPM o teste ergométrico é, sem dúvida, a principal modalidade e o que adiciona o maior número de informações.
• Na análise das imagens de perfusão, a possibilidade da quantificação da área de isquemia miocárdica ou de miocárdio em risco avançou muito nas últimas décadas, participando de modo inquestionável na estratificação de risco e tomada de decisão médica na DAC está
• Na análise das imagens de função ventricular, a observação indireta do espessamento e da motilidade das paredes do VE, bem como a comparação das frações de ejeção em repouso e exercício, melhorando sobremaneira a especificidade do método na caracterização de isquemia verdadeira e agregando valor prognóstico incremental com a definição de marcadores de gravidade, como a dilatação transitória da cavidade ventricular esquerda, na tradução de disfunção ventricular e/ou isquemia subendocárdica induzidas pelo estresse.
As aplicações principais e de melhor relação de custo-efetividade são demonstradas em pacientes com probabilidade pré-teste intermediária de DAC, estimada a partir da integração de variáveis clínicas estabelecidas e documentadas em diretrizes nacionais e internacionais, com respectivas recomendações e níveis de evidências, sendo que as capacidades diagnóstica e pronóstica ideais têm sido consideradas por décadas frente a lesões coronárias graves.
Devido ao maior risco de eventos cardiovasculares em pacientes diabéticos, a avaliação de isquemia em indivíduos assintomáticos com DM tem sido considerada, principalmente pelo fato de que a detecção da cardiopatia isquêmica neste pacientes pode ser um gatilho para um manejo mais agressivo, especialmente no subgrupo com escore de cálcio > 100, como observado em um estudo em que 39% desses pacientes apresentava isquemia miocárdica.
Diversos estudos na literatura demonstraram incremento na informação prognóstica com o uso da CPM em pacientes com obstrução coronariana detectada por angiotomografia de coronárias (TC). As publicações são consistentes em demonstrar o aumento no valor preditivo positivo após complementar o estudo anatômico com a informação funcional obtida na CPM.
Portanto, as informações obtidas por estes dois métodos são diferentes e complementares, permitindo muitas vezes uma melhor estratificação do risco do paciente. A CPM permite, por exemplo, determinar qual a lesão culpada em pacientes com comprometimento multivascular ou o significado funcional de uma lesão moderada ou muito calcificada, dados fundamentais para a tomada de decisão terapêutica.
A CPM também pode ser indicada como complementação da investigação após a realização de escore de cálcio, sendo considerada apropriada a realização do exame se o paciente apresentar escore ≥ 400. Diversos estudos demonstraram que a medida que o escore de cálcio aumenta, maior é o risco de uma CPM anormal (Figura 1).
Em suma, a CPM é um método que apresenta extensa validação na literatura para avaliação diagnóstica de DAC e estratificação de risco cardiovascular. Esta técnica pode ser utilizada com ótima acurácia em subgrupos de pacientes, como diabéticos e mulheres, sendo muito útil também em situações clínicas específicas, como avaliação de dor torácica aguda, após infarto agudo do miocárdio e na pesquisa de viabilidade miocárdica.
Figura 1. Paciente assintomático, sem DAC conhecida e com cintilografia de perfusão miocárdica com isquemia anterior e angio-TC coronárias com presença de cálcio e estenose importantes em múltiplos vasos.
Leitura sugerida
Atualização da Diretriz Brasileira de Cardiologia Nuclear – 2020 - DOI: https://doi.org/10.36660/abc.20200087
ACC/AHA/ASE/ASNC/ASPC/HFSA/HRS/SCAI/SCCT/SCMR/STS 2023 Multimodality Appropriate Use Criteria for the Detection and Risk Assessment of Chronic Coronary Disease - https://doi.org/10.1016/j.jacc.2023.03.410
Dra. Adriana Soares Xavier de Brito
Cardiologia / Medicina Nuclear – Richet
CRM 52 61026-6
