Existe uma fração muito pequena de DNA extracelular que permanece circulando na corrente sanguínea, chamado de DNA livre circulante, também conhecida pela abreviação em inglês como cfDNA. Há alguns anos, foram desenvolvidas técnicas por biologia molecular bastante sensíveis, capazes de capturar esta fração em amostras de sangue periférico. Em 2011, este tipo de metodologia começou a ser disponibilizado para a captura de DNA fetal, proveniente da placenta, em amostras de sangue de gestantes. Esta metodologia, chamada de Teste Pré-Natal Não Invasivo ou NIPT, tem se mostrado bastante útil na detecção de anomalias cromossômicas fetais, como a Síndrome de Down e outras aneupoidias e microdeleções cromossomiais; o que só era possível através de exames mais invasivos, com a realização de cariótipo do líquido amniótico.

A composição genética de tumores tem sido utilizada com bastante êxito para a tomada de decisão sobre qual o melhor tipo de estratégia terapêutica a ser tomada; entretanto, para a realização destes testes é necessário a obtenção de fragmentos dos tumores através de procedimentos de biópsia. Recentemente, as técnicas de captura de cfDNA passaram a ser utilizadas para a pesquisa das variabilidades genéticas provenientes dos tumores em amostras de sangue, teste este conhecido como “Biópsia Líquida”. Geralmente, cada mililitro de plasma sanguíneo contém alguns milhares de cópias de fragmentos de DNA, menos de 10% dos quais, em média, são derivados do tumor; o que é dependente da fase da doença. Estes fragmentos são considerados como subprodutos de apoptose e necrose, liberados no sangue durante o processo de desenvolvimento do tumor.

A detecção destas variabilidades genéticas tumorais na circulação sanguínea, tem mostrado algumas vantagens em relação ao exame feito em fragmentos de tecido.  No sangue, a detecção de DNA proveniente de diversas partes do tumor é possível; diferentemente do que acontece quando o exame é realizado em fragmentos específicos de tecido, aonde só pode ser analisada uma porção do tumor. A composição genética nos tecidos tumorais não é necessariamente igual em todo o tumor; o que faz com que determinada característica, fundamentais para a escolha da terapia, possa não ser detectada, apesar de estar presente. Desta forma, a Biópsia Líquida apresenta vantagens conceituais em relação ao teste feito em tecidos, por estar menos limitada em relação à heterogeneidade espacial dos tumores. Outra grande vantagem, é o fato de ser menos invasivo, sem a necessidade de uma nova biópsia; além da facilidade em se obter uma nova amostra para repetição quando necessário.

Devido à sua natureza não invasiva, a análise cfDNA pela biópsia líquida também facilita o acompanhamento dos tumores, oferecendo grandes oportunidades para a identificação precoce de possível resistência ao tratamento. Por exemplo, os estudos mostraram que mutações que conferem resistência no Ca. de pulmão de células não pequenas (NSCLC) e no CCR, podem ser detectadas no plasma com boa concordância com dados de biópsia em tecido. Além dos mecanismos de resistência conhecidos, a biópsia líquida também oferece a possibilidade de identificar alterações genéticas previamente desconhecidas que podem estar associadas à resistência (9). A identificação precoce dos mecanismos moleculares à base de resistência adquirida a drogas, ajuda na orientação clínica para a adaptação de novas abordagens terapêuticas com o objetivo de suprimir a expansão dos clones que conferem resistência. Além disso, a análise da biópsia líquida tem o potencial de fornecer dados genômicos que permitem aos médicos implementar terapias alternativas antes que a resistência se manifeste clinicamente.

No último congresso da Sociedade Americana de Oncologia Clínica (ASCO), em Junho de 2016, foram apresentados diversos estudos sobre a utilização clínica da biópsia líquida. Em um estudo que utilizou mais de 15.000 amostras de sangue, com 50 tipos de tumores, incluindo câncer avançado de pulmão, mama e colorretal, foi constatada excelente correlação entre os resultados nas amostras de sangue com as de tecido, variando entre 0,92 e 0,99. Além disso, o estudo também indicou a presença de alterações genômicas associadas à resistência aos medicamentos, tais como as mutações de resistência EGFR T790M em pacientes com inibidores da EGFR, que não haviam sido evidenciadas no estudo em tecido. À partir dos resultados da biópsia líquida, foi possível sugerir uma nova opção de tratamento em cerca de 63% dos pacientes. Os maiores beneficiados foram os pacientes com Ca de pulmão que não poderiam fazer uma nova biópsia.

Uso clínico

Atualmente, encontram-se três tipos de testes disponíveis, EGFR, KRAS e BRAF:

• A análise de EGFR (deleção no éxon 19, mutação p.L858R localizada no éxon 21) é utilizada para selecionar pacientes com Ca de pulmão avançado para o tratamento em primeira linha com inibidores de EGFR. A mutação T790M no éxon 20 do gene EGFR é uma mutação de resistência presente em mais de 60% dos pacientes que fazem tratamento com TKI (Inibidores de Tirosina Quinase). Estes pacientes apresentam baixa probabilidade de realizar uma segunda biópsia.

• A análise de KRAS (mutações localizadas nos códons 12 e 13) é utilizada em Ca colorretal para a escolha do tratamento. Os pacientes que não apresentam mutação tratam-se preferencialmente com terapias anti-EGFR. Contudo, as mutações de KRAS constituem um fator de mau prognóstico em muitos tipos de câncer.

• A análise de BRAF, mutação V600E, é obrigatória para selecionar pacientes com melanoma metastático para o tratamento com inibidores de BRAF. Também é um marcador de resistência a agentes anti-EGFR em câncer colorretal.

A análise dessas mutações é necessária para determinar se o paciente com câncer pode receber tratamento com terapias direcionadas. Adicionalmente, a detecção e quanti?cação seriadas dessas mutações no sangue de pacientes oncológicos são úteis para monitorar o curso da patologia.

Os testes permitem realizar análises genéticas em pacientes dos quais não é possível obter uma biópsia ou a quantidade de tumor é insu?ciente e, por outro lado, possibilita realizar um seguimento da evolução molecular da patologia.

Rendimento analítico

O exame é um ensaio quantitativo Taqman que utiliza a tecnologia PNA-clamp para determinar mutações em DNA livre puri?cado de soro e plasma.

EGFR|BRAF| KRAS

Análise de mutações somáticas no sangue para paciente oncológico

Indicações:

EGFR: câncer de pulmão de célula não pequena.

KRAS: câncer de pulmão de célula não pequena, colorretal, pancreático e outros.

BRAF: câncer colorretal, melanoma metastático, tumores de tireoide, câncer de pulmão de célula não pequena e outros.